의료급여 수급권자란?
의료급여 수급권자는 경제적으로 어려워 의료비를 스스로 감당하기 힘든 사람들을 위해 국가나 지방자치단체가 제공하는 의료비 지원을 받을 수 있는 사람을 의미합니다. 주로 기초생활수급자나 차상위계층이 해당되며, 이들은 의료급여 제도를 통해 병원 진료, 입원, 수술, 약물 치료 등의 비용을 지원받습니다. 의료급여는 1종과 2종으로 나뉘어 있으며, 각 유형에 따라 지원 범위와 본인 부담금이 다릅니다.
의료급여는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다. 기초생활수급자와 차상위계층에 대한 정보는 아래에서 확인하세요.
▶ 차상위계층이란?
의료급여 수급권자 대상
의료급여 수급권자는 1종과 2종으로 구분합니다. 아래는 1종 수급권자 대상으로, 2종 수급권자는 국민기초생활보장 수급자 및 타법적용자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 사람을 대상으로 합니다.
① 국민기초생활보장수급자
② 타법적용자
③ 행려환자
국민기초생활보장수급자는 근로무능력가구, 시설수급자, 등록결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증질환(암, 중증화상) 등록자입니다.
타법적용자는 이재민, 노숙인, 타법적용자 중 근로무능력자에 해당하는 의상자, 의사자의 유족, 입양 아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관려자입니다.
의료급여 수급권자 혜택
본인부담 보상제는 1종 수급권자에게 매 30일간 20,000원을 초과한 경우 초과 금액의 50% 보상, 2종 수급권자에게는 매 30일간 200,000원을 초과한 경우 초과 금액의 50%를 보상합니다.
본인부담 상한제는 1종 수급권자에게 매 30일간 50,000원을 초과한 경우 초과 금액 전액을, 2종 수급권자에게는 연간 800,000원을 초과한 경우 초과 금액 전원을 지원합니다. 하지만 요양병원에 240일을 초과해 입원한 경우에는 연간 1,200,000만 원으로 합니다.
지급 제외
① 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금에 대해 지급(이중지급 금지)
② 100/100 본인부담 진료비
③ 비급여 항목
④ 의료급여 제한 사유에 해당되는 경우
⑤ 부당이득금 징수 대상에 해당하는 경우
의료급여 급여일수
의료급여 수급자가 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 정해져 있습니다. 중증질환이나 희귀·중증난치질환(결핵 포함)에 등록된 경우에는 각 질환별로 연간 365일의 의료급여를 받을 수 있으며, 만성고시질환에 해당하는 경우에는 연간 380일의 급여일수를 적용받습니다. 그 외 기타 질환은 모든 질환을 합산하여 연간 400일을 받을 수 있습니다.
만약 수급권자가 불가피하게 급여일수를 초과하여 의료급여를 받아야 하는 상황이 생길 경우, 시장, 군수, 구청장의 승인을 받아 최대 75일에서 145일까지 추가로 급여일수를 연장받을 수 있습니다.
추가로 주어진 일수까지 초과하게 될 경우에는, 본인이 선택한 의료급여기관을 우선적으로 이용하는 조건으로 조건부 연장승인을 받아야 합니다.
의료급여 수급권자 신청
수급권자의 가구원이나 친족, 또는 그 밖의 관계인은 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시·군·구, 읍·면·동에서 연중 언제든지 신청할 수 있습니다. 국가유공자는 보훈지청에서, 국가무형문화재 보유자는 문화재청에서 신청이 가능합니다.
맞춤형 급여 시행 이후, 기초생활보장 수급권자의 신규 신청은 통합신청이 원칙이지만, 본인의 선택에 따라 급여 종류별로 따로 신청할 수도 있습니다.
또한, 실제 거주지가 주민등록상 주소지와 다를 경우에도 2023년 12월 29일부터는 실제 거주지에서 신청이 가능합니다.
의료급여 수급자는 진료 시 우선 1차 의료급여기관에서 의료급여를 신청해야 하며, 이후 2차, 3차 의료급여기관을 순차적으로 이용할 수 있습니다. 다만, 예외적인 경우도 있습니다.
진료를 받을 때는 의료급여 의뢰서를 통해 정해진 진료 절차를 따라야 하며, 이를 지키지 않을 경우 발생하는 진료비는 전액 본인이 부담하게 됩니다.
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